Kuula podcasti teemal: “Meie veregrupp on sama unikaalne kui sõrmejälg”
Pühapäeval, 14. juunil tähistab Regionaalhaigla rahvusvahelist veredoonorluspäeva. Kooliajast on paljudele meelde jäänud, et veri on jaotatud ABO süsteemi alusel nelja veregruppi. Vestlesime Eesti immunohematoloogiliste uuringute referentlabori vanemspetsialist Silvia Lemberiga ning selgus, et tegelikult on patsiendile täpselt sobiva doonori leidmine märksa keerulisem protsess ning veregrupisüsteeme palju rohkem. Mida veredoonori valikul arvestama peab, mida tähendab reesus ja kui oluline on vanemate vere sobivus, saad teada uuest põnevast episoodist.
Et juba labori nimi kõlab keeruliselt, siis vahest selgitaksite täpsemalt selle tähendust?
Meie labor tegeleb veregruppidega, nii patsiendi kui doonori kontekstis. Veregrupid on märgatavalt komplekssemad kui me oleme harjunud mõtlema ning neid on tegelikult väga palju. Sageli ongi vaja personaalset lähenemist, et leida patsiendile spetsiaalselt sobiv doonor. Meie teostame patsiendiuuringuid, et saada teada, kas ta vajab personaalset lähenemist, milline doonor talle sobib ja samal ajal garanteerime, et meil on olemas vajalik doonorite andmebaas, mida kasutada. Me oleme vastava eriala Eesti keskus ja kõik haiglad saadavad oma keerulised patsiendid meile, et saaksime anda nõu, millist verd üle kanda ja kuidas sellega käituda. Samuti käivad meie juurest läbi raseduskonfliktid. Ühesõnaga, töö on väga keeruline, huvitav ja rutiinivaba.
Paljud mäletavad kooliajast, et veregruppe on neli, nüüd aga selgub, et neid on siiski rohkem. Kui palju täpsemalt?
See on ääretult keeruline, kui me räägime vereülekannetest ja raseduskonfliktist. Juba ainult erütrotsüüte ehk vere punaliblesid vaadates, on nende veregruppidest meile teada 330 markerit ja need koonduvad 38-sse suurde veregrupisüsteemi. Ehk see, mida teame kooliajast, on ainult üks veregrupisüsteem ehk ABO süsteem. Ühesõnaga on 38, mida peame pidevalt meeles pidama, kuid igapäevaelus arvestame umbes 9-t, mida loetakse kliiniliselt oluliseks ja mis võivad enim probleeme tekitada. Need on ilusate nimedega nagu ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, Lutheran, MNS, P1 jne. Nii et neid on väga palju ja nendele 330-le markerile lisaks on veel variantsed antigeenid ja hübriidsed antigeenid, mis teeb kõik veelgi keerulisemaks.
Kas see tähendab, et kui vanasti kasutati nelja veregruppi, siis tekkis vereülekandel rohkem probleeme, sest sobivus polnud nii hea?
ABO veregrupp on ka tänapäeval üks tähtsamaid faktoreid, mida me alati iga vereülekande puhul arvestame. See on kliiniliselt väga oluline ja tekitaks mittearvestamisel väga ägedaid vereülekande reaktsioone. Meditsiin aga areneb edasi, mida rohkem me teame, seda rohkem oskame teha vereülekannet turvaliseks. Seepärast lähebki tänapäeval enamus vereülekandeid nii, et meil arvestatakse ABO veregruppi, lisaks rahvakeeli reesuskuuluvust (tegelikult Rh), kas positiivne või negatiivne, sageli lisandub veel Rh süsteemist fenotüüpe ja korduvat vereülekannet saavatel patsientidel lisandub mainitud 9-süsteem. Samuti patsientidel, kellel on probleeme vereülekannetega ja organismis on tekkinud antikehad, millele vastavalt peame valima maksimaalselt ohutu reaktsiooniga vere.
Järelikult on ka doonoreid vaja palju ja erinevaid?
Just nimelt, me vajame pidevalt doonoreid, kes on analüüsitud, nn laiendatud fenotüübiga, ja meil andmebaasis vajadusel võtta. Teistpidi vajame pidevalt uusi, kelle hulgast õigeid doonoreid otsida.
Enne aga võib-olla selgitan pisut, mis on veregrupp, miks on neid nii palju, kust pärinevad nimed. Et oleks arusaadavam, millest me räägime.
Kõigepealt, miks on neid nii palju? Sellepärast, et nad on geneetiliselt määratud markerid meie vererakkude peal ja sõltuvalt süsteemist võivad ka teiste keharakkude peal olla. Inimese enda jaoks on nad täiesti omased, geneetiliselt määratud informatsioon meie DNA peal. Ja palju on neid mitte sellepärast, et meil oleks keerulisem vereülekandeid teha ja et meil tööd jätkuks, vaid seetõttu, et kõikidel veregrupimarkeritel on väga kindlad bioloogilised funktsioonid, ilma milleta meil tuleks probleeme. Mitmekesisus, see, et meil on antigeenidest nii palju variante, tuleneb sellest, et evolutsiooni kestel on praktiliselt kõik veregrupid olnud retseptoriks mõnele patogeenile. Evolutsiooni seisukohast on mõne antikeha olemasolu ja teise puudumine meile andnud säilimiseelise.
Veidrad nimed, mida ma ette lugesin, on enamasti tulnud patsiendi nimest, kellel esimest korda vastavad antikehad avastati. Siin oleks ka sobilik mainida, et rahvasuus tuntud reesuskuuluvus on vana süsteem, eelmise sajandi 40ndatel aastatel avastatud ja kinnitatud reesusmakaakidel sooritatud katsetega. Sealt ka nimi reesus. Paarkümmend aastat hiljem aga selgus, et tegu ei ole üldse selle veregrupiga, kuid terminoloogiat ei hakatud enam ümber tegema. Tänapäeval loetakse korrektseks Rh, reesus aga tähendab makaaki.
Veregrupp on samamoodi päritav nagu juukse- või silmavärv, kõik muu, mis me oleme.
Jälle meeldetuletuseks kooliajast, meil on 46 kromosoomi ehk 23 paari ja igas paaris tuleb üks isalt ja teine emalt. Millises kombinatsioonis laps nüüd need geenid pärib, on täiesti juhuslik. Ehk kui laps sünnib, siis on täiesti juhusliku valiku alusel meil kombinatsioonid sellest 330-st antigeenist, nii et võib öelda, et meie veregrupp on sama unikaalne nagu sõrmejälg. Õed ja vennad pole sarnased, me oleme oma veregrupi suhtes täiesti unikaalsed. Et kromosoome on kaks, on kogu meie geneetiline info duubeldatud, sama on ka veregrupi antigeenidega, neid on alati kaks. Kui sa saad mõlemalt vanemalt ühesuguse geeni, mis kodeerib seda ühesugust antigeeni, siis on meil kahekordses hulgas ühte. Ühesõnaga, saades ühesugused, on meil mõlemad olemas ja me oleme heterosügootsed.
Pooled või pisut vähemad sellest 330-st on sellised veregrupimarkerid, mis on paljudel inimestel, umbkaudu 70% olemas ja ülejäänud on sellised, kus üks paariline on ja teine on puudu ehk inimene on selles osas negatiivne. Sealt hakkabki tulema meie eripära, üks on negatiivne ühes osas, teine teises. Kui paneme kokku juba ainult need 9 tähtsamat süsteemi, siis sealt tuleb suur hulk variatsioone.
Kui variatsioonide hulk on nii suur, siis millised on kriitiliselt tähtsad vereülekande korral? Tundub, et kui iga inimese veregrupp on unikaalne, siis on võimatu täpselt sobivat doonorit leida.
Jah, täpselt sobivat doonorit ei olegi võimalik leida. Probleemitu või tavapärase, avariide või muu säärase tagajärjel tehtaval vereülekandel arvestatakse ABO, Rh kuuluvust, Rh-süsteemist veel 4 tähte, mida me määrame ja siis Kell-süsteem, neid nelja me arvestame alati. Ja kui on onkohematoloogilised patsiendid või lapsed, kellel elu alles ees või kroonilised haiged, kes hakkavad vajama korduvaid vereülekandeid, siis tulevad mängu juba ülejäänud, Duffy-d, Kell-id, Kidd-id ja terve see rida veregruppe. Põhiline, mida arvestame meie ja veel osad haiglad, et kui inimesel on osad antigeenid olemas ja teisi pole ning ta puutub kokku võõra verega (enamasti rasedusel või vereülekandel), siis tema immuunsüsteem üldiselt reageerib sellele. Ta võib tunnistada temal puuduva antigeeni võõraks ning võib tekkida immuunvastasus ehk antikehade teke. Ja kui antikehad on tekkinud, siis ta peab elu lõpuni saama spetsiaalselt antigeennegatiivset vereülekannet. Paraku meie põhipatsientidel on lausa 3, 4 ja isegi 6 süsteemi vastased antikehad. Ehk doonor peab olema selline, kellel on täpselt sobiva kombinatsiooniga veri. Seetõttu me vajamegi palju doonoreid.
Kuidas te sobiva doonori leiate? Tavainimene vist nii täpselt oma veregruppi ei tea, kas ta peaks seda ise laskma testida?
Pikka veregruppi doonor ise teadma ei pea, piisab kui ta teab oma ABO ja Rh kuuluvust. Hoopis meie peame paika panema tema pika veregrupi, leidma vastavad doonorid. Selle jaoks ongi maailmas referentlaborid, sest tegu on mahuka tööga, mis vajab palju materjali ja teadmisi, mille alusel korduvad doonorid võtame. Kui nad on juba teist või kolmandat korda verd loovutamas, siis võtame neilt laiema fenotüübi. Samuti tegeleme nendega, kes vajavad korduvat ülekannet ning kellele anname sageli juba ennetavalt valitud verd, et antikehade teket vältida.
Olen kuulnud, et organidoonorluse vallas kuulume me Skandinaaviaga ühte gruppi. Kas veredoonorite süsteem on ainult Eesti-sisene või saab vajadusel välismaalt õige doonori?
Veredoonorluse puhul kehtib sama süsteem, ehkki me üldiselt proovime oma inimestega hakkama saada. Haruldased veregrupid on enamasti populatsioonipõhised.
Üks asi on kombinatsioonid nendest negatiivsetest antigeenidest, lisaks aga on olemas haruldased ja väga haruldased veregrupid. On olemas kõrgsagedusega antigeenid, mis on 99% või enamal inimestest olemas ja see 0,1%, kellel antigeen puudub, ongi üliharuldane veregrupp. See kipub olema populatsioonipõhine. Et tegu on pärilikkusainega, on ta rassipõhine ja võib ka olla perekonnapõhine. Seetõttu ongi väga oluline omada oma riigi andmebaasi. Lisaks saame väga haruldase veregrupi puhul, mida esineb näiteks ühel 6000 või 7000 inimese kohta, kasutada oma soome kolleegide abi, sest soome-ugri genotüübi tõttu oleme sarnased. Veel on olemas rahvusvahelised referentlaborid, näiteks Bristolis või Euroopa Liidu oma Amsterdamis, kus on külmutatud veredoosid, mida kriitilises olukorras saata.
Kas see, et veregruppide sarnasused on populatsioonipõhised tähendab, et verd vajavale inimesele võib rohkem sobida sugulase veri?
See on kahe otsaga asi, ühtpidi ei olegi väga haruldase veregrupi puhul muud võimalust, eriti kui on tegu teisest rassist inimesega. Näiteks Duffy a1-negatiivne, Duffy b-negatiivne, mida valgetel praktiliselt ei esine, kuid musta rassi esindajatel on 70%. Sellist verd vajades on kõige lihtsam perekonnaliikmeid paluda. Teistpidi jällegi on väga lähedaste sugulaste puhul soovitatav verd kiiritada, sest seal võivad hakata mängima leukotsütaarsed veregrupid ja võib tekkida hülgamisreaktsioon. Tänapäeval aga Eestis pole sellega probleeme, kiiritame verd, kui vaja.
Kas haruldaste doonorite puhul ei piisa üldisest üleskutsest, vaid peab spetsiaalselt kohale kutsuma? Ehk kui inimene ise teab, et tal on vähelevinud veretüüp, siis võib ta telefonikõnet oodata?
See ongi sageli nii. Me oleme õnnelikus seisus, et meie 25 aastat töös olnud referentlabor asub, nii nagu peabki, riigi suurima verekeskuse juures ehk Eestis Regionaalhaigla verekeskuse juures. Meil on Regionaalhaigla verekeskuse doonoritest 70–80% laiendatud fenotüübid tehtud. Nii on suur võimalus, et meil on vajadusel õige doos olemas. Küll aga on sageli olukordi, kus peame võtma andmebaasi ette ja konkreetsed doonorid kohale kutsuma. Paneme väga südamele, et kui ta lubab tulla, siis ta seda kindlasti ka teeb, sest me teda rohkem järgneva kahe kuu jooksul kutsuda ei saa.
Peab ütlema, et meie doonorid on väga tublid, näiteks eelmisel suvel oli juhus, kus haruldase veregrupiga (ainult 0,1% esinev) inimene oli vaja välja kutsuda ja ehkki ta oli parasjagu Eesti teises otsas puhkusel, sõitis kohe autoga kohale. Me olime muidugi väga tänulikud. Ma usun, et see on ka doonorile huvitav protsess, sest me tavaliselt räägime nendega ja selgitame, miks nende veregrupp haruldane on. On ka olnud juhtumeid, kus mehed paluvad pooleldi naljaga naisele kirja, mis kinnitaks, et tal on haruldane mees. Nii et tõesti, ei jõua ära kiita meie doonoreid, nad tulevad alati vastu. Vahel, väga haruldaste doonorite puhul, oleme ka palunud, et nad ise ei käiks regulaarselt verd loovutamas, vaid ootaksid meie väljakutset, sest nagu mainitud, ei saa enne kahe kuu möödumist uuesti verd loovutada.
Eks see väljavalitu tunne kõditab pisut inimese ego ka. Mis juhtub aga siis kui tehakse ülekanne ja veri päris hästi ei klapi? Mis riskid sellega kaasnevad?
Praktiliselt iga vereülekanne on nagu võõra koe siirdamine, sest veri on ju samuti kude. Iga vereülekande sisse on juba ette kirjutatud, et neid ei saa absoluutselt klappima panna. Siin hakkab rolli mängima inimese immuunsüsteem, kui tugev on selle reaktsioon. Eksisteerib alati oht, et immuunsüsteem tunneb ära võõrad osakesed, käivitub immuunvastus ja moodustuvad antikehad. Mõned antikehad on kliiniliselt mitteolulised ja pigem segavad labori tööd, teised aga on olulised ja kutsuvad esile reaktsioone. See on igal juhul halb, kuid mõne reaktsiooni puhul näiteks hemoglobiin ei tõuse ja teised jällegi on väga ägedad ja isegi letaalsed. Siin ongi meie töö otsustada, mis edasi juhtuma hakkab kui vastav antikeha on tekkinud. Lisaks, nagu ma enne mainisin, kui antikeha on meie juures juba nime saanud ja paika pandud, siis on ta patsiendiga surmani, ka 50-60 aastat hiljem. Isegi kui antikehad iseenesest ära kaovad, siis keha ja keharakud mäletavad surmani. Sama põhimõte kehtib ka raseduskonflikti korral. Lapsest on pool emalt, pool isalt. Ma ikka tavatsen naerda, et kõik halb tuleb isalt, sest selles, mis isalt tuleb, võib sisalduda antigeene, mida emal ei ole. Kui ema hakkab tootma antikehi ja tegu on sellistega, mis platsentat läbida suudavad, võivad nad tekitada loote hemolüütilist tõbe. Meie ülesandeks on õigel ajal need rasedad üles leida ning neid koostöös raviarstiga kontrollida ja vajadusel aidata loodet vereülekannetega. Tänu sellele läheb meil üldiselt lastega hästi.
Tundub olevat looduse poolt huvitavalt seatud, et vanemate vere erinevuste tõttu nii ohtlik olukord võib tekkida. Kas naine peaks sellest lähtuvalt partneri või lapse isa valikul teda kuidagi eelnevalt testima?
Ma arvan, et sellega ei tasu üle võlli minna. Tänapäeva meditsiin teeb imesid ning noormehe veregrupid võib rahule jätta. Kunagi, isegi 40 aastat tagasi, teati reesuskonflikti, nagu seda rahvasuus nimetatakse, kohta, et kui näiteks naine on Rh-negatiivne ja mees Rh-positiivne, siis on suur probleem. Paraku on aga konfliktivõimalusi märksa rohkem ning vanasti võisid lapsed tõesti seetõttu hukkuda.
Praegu aga on meil väga hästi korraldatud rasedate jälgimise süsteem, kus opereerivad kaks suurt keskust, Tartus ja Tallinnas. Pealinnas siis Ida-Tallinna Keskhaigla, kus probleemi korral tehakse intrauteriinseid vereülekandeid ja laps sünnib tervena. Ehk kindlasti pole nii, et muidu meeldiv noormees, kuid veregruppide mittesobivuse tõttu ei lähe jutuks.
Et vereülekanne on seotud suurte riskidega ning lisaks levib praegu vaktsiinivastasus, siis kas te olete oma töös kokku puutunud patsientidega, kes keelduvad vereülekandest?
Kuna meie otseselt patsiendiga ei tegele, vaid ainult tema verega, siis õnneks ei ole kokku puutunud. Praegu on ka meditsiin edasi arenenud ning on leitud alternatiivseid lahendusi. Ekstreemsetel juhtudel on siiski ainus variant vereülekanne ja see on juba raviarsti küsimus, kuidas olukorras hakkama saada.
Ehk patsiendi aitamiseks ei pea tingimata vereülekannet tegema?
Jah, EPO-d ja muud võimalused on olemas, et veremoodustamist soodustada, kuid suurte traumade korral on siiski ainus variant vereülekanne. Seda peab aga täiskasvanud ja mõistuse juures olev inimene ise otsustama, meie kedagi vägisi sundida ei saa.
Mida arvate veregrupidieedist, kas tegemist on millegi tõsiseltvõetava või müstika valdkonda kuuluvaga?
Sellele vastamiseks oleks lausa uut podcast’i tarvis. Lühidalt on tegu suurema jamaga kui ajalehe tagakülje horoskoobid. See on absoluutne äri, pärineb Ühendriikidest ja müüb sõna “dieet” tõttu. Põhineb 70 aasta taguste teadmiste ümberjutustamisel ja paraku ei ole tal taga ühtegi reaalset fakti. Kui noor ja terve inimene otsustab natuke aega nii toituda, siis ei näe ma probleemi. Dieet ju näiteks näeb ette Coca-Cola ja burgerite vältimist. Ent paraku läheb ta ka ekstreemsusteni, soovitades ühel suurtes kogustes liha tarbida ja teisel ainult putru. Päris ohtlikuks läheb selline asi punktis, kus see dieet toob raha sisse, toodetakse igasuguseid raamatuid ning väidetakse, et selle abil saab ravida vähki, HIV-positiivsust, hepatiiti, mida iganes veel. Soovitatakse vältida arsti, mitte võtta rohtusid ja süüa ainult veregrupidieedi järgi – see on ohtlik.
Kui aga teemat laiendada ja rääkida veregruppidest ja kalduvustest teatud haiguseid ägedamalt põdeda, siis on tõesti vaja uuesti kokku saada ja pikemalt rääkida.
Lühidalt võib siis öelda, et veregrupidieet ei põhine millelgi tõsiseltvõetaval?
Jah, absoluutselt, ehkki nad ise väidavad, et palju kinnitavaid uuringuid on tehtud, kuid tegelikult ei leidu ühtegi teaduslikku artiklit, mis kasvõi möönaks, et siin on alust. Tegu on täieliku fiktsiooniga.